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图解城乡居民大病保险 一站式即时结算

图解城乡居民大病保险 一站式即时结算

  大病保险:即城乡居民大病保险。

  大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

图解城乡居民大病保险 一站式即时结算

  资金来源:从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

图解城乡居民大病保险 一站式即时结算

  保障对象:大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

图解城乡居民大病保险 一站式即时结算

  保障范围:大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

图解城乡居民大病保险 一站式即时结算

  承办方式:按照文件规定,大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余,而且交给商业保险机构来管理,采取向商业保险机构购买大病保险的方式。承办大病保险的商业保险机构,必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

  同时,要合理控制商业保险机构盈利率,并提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

  下面以四川省的城乡居民大病保险为例,详细解说大病保险的各种程序

图解城乡居民大病保险 一站式即时结算

  5月4日,四川省政府办公厅发布《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》,决定2014年在我省全面开展大病保险工作。同日,省人力资源和社会保障厅就我省开展此项工作进行了详细介绍。

  据省人社厅透露,大病保险旨在减轻因病致贫、因病返贫的问题,目前针对的多是无收入的弱势群体,所以有单位、领工资的城镇职工暂时不在受益范围内。

  具体实例患者治疗花72万,大病保险赔了29.4万

  乐山人张翠芳(化名)今年72岁,2013年5月被诊断为胃癌,随后住院治疗。去年她共住院13次,治疗总计花费72万元。其中,在合规医疗费内,基本医保为她支付15万元,大病保险按照报销政策赔付她29.4万元,张婆婆仅自费19万元。这也是去年我省8个试点市(州)中最高一笔赔付金额。

  2012年8月,国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委发文,明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销。

  省人社厅相关负责人介绍,大病保险重在引入商业保险机构,发挥其在控制医疗费用方面的优势,与政府、个人一起分担大病风险。

  赔付多少?支付比例不低于50%,支付金额不封顶

  对于大家最关心的大病保险起付标准,省人社厅给出了答案:上一年城镇居民人均可支配收入,或农村居民年人均纯收入是标准。相关负责人解释,基本医疗保险补偿后,参保人报销个人承担的合规医疗费用时,起付标准原则上不得高于上面两组数据。

  相关负责人告知,按照医疗费用的高低,各地可分段制定不同的支付比例,“总体支付比例不低于50%,这意味着,分段制定的最低支付比例也不会少于50%。”

  同时,该负责人强调,医疗费用越高,支付比例也会越高,且原则上不设最高支付限额,“支付金额上不封顶。”

  何时开始?今年12月前开始赔付,在医院即时结算

  记者从省人社厅获悉,今年我省将全面推开大病保险工作,21个市(州)要求今年年底前开始大病保险赔付。

  据了解,各地大病保险由中标的商业保险机构负责承办,但市民大可不必为赔付流程或手续办理担忧,“基本医疗保险、大病保险和医疗救助都是‘一站式’即时结算,”省人社厅相关负责人告知,基本医疗保险必要的信息和数据,将在各医保经办机构、定点医疗机构和商业保险机构之间共享,“将保证参保人在医院实现就地结算。”

  以试点地乐山市为例,记者了解到,在乐山市内就医的,参保患者出院结算时不需垫付报销部分,只缴纳自费部分。但在乐山市外就医的,则需先自行垫付,回乐山后再报销。


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